استمارة تقييم دورية للدعم والعلاج النفسي

استمارة تقييم دورية للدعم والعلاج النفسي



الاسم : الرقم : التاريخ : التشخيص : الشك ب :

تشخيص نهائي : اسم الأخصائي :

العلاقة :

· علاقة الطفل مع الأم : مرحلة علاقة ثنائية أم – طفل -مرحلة وجه الأم - ضمن التطور الطبيعي – أخرى

· علاقة الطفل مع الأب : مصدر السلطة – مغيب – يأخذ مكان الأم - أخرى

· علاقة الطفل مع الأخوة : تآلف – تباعد – المساعدة في تأمين احتياجات -أخرى

· علاقة الأم مع الطفل : مغيب - قبول – رفض – اندماج – فخر- خجل - أخرى

· علاقة الأب مع الطفل : مغيب - رفض – قبول- فخر – خجل -أخرى

· علاقة الأخوة مع الطفل : تآلف – تباعد – غيرة –تعاطف -أخرى

· علاقة الأم والأب : وفاق – خلاف – تحميل المسئولية للآخر –أخرى

· العلاقة مع أفراد العائلة الأقرباء: بدل الأم - تقرب –عدم اهتمام -



مفهوم الذات عند الطفل :

· مرحلة تشكل الأنا :

1. يعرف نفسه منفصل عن الأم : نعم كلا جزئيا" ملاحظات

2. يعرف أعضاء جسده: نعم كلا جزئيا" ملاحظات

3. يعرف أعضاء جسده منفصلة عن أعضاء جسد الآخر : نعم كلا جزئيا" ملاحظات

4. يعرف نفسه بالمرآة : نعم كلا جزئيا" ملاحظات

5. يعرف نفسه منفصل عن الآخر بالمرآة : نعم كلا جزئيا" ملاحظات

· معرفة المحيط :

1. معرفة المفاهيم الأساسية التي يتكون منها المحيط:

الألوان : لا يعرف إي لون - احمر –ازرق –اخضر –اصفر-اسود –ابيض- بني

الخطوط : لا يعرف أي خط- الأفقي - العمودي – التقاطع

الأشكال : لا يعرف أي شكل - مربع –مثلث- مستطيل – معين – دائرة

الاتجاهات : لا يعرف أي اتجاه -خلف أمام فوق تحت أعلى أسفل أطول اقصر

الأشياء المستخدمة بشكل يومي : ملعقة – صحن –ببرونة – كاسة –مشط الشعر –الكرسي – الطاولة – السرير –التلفيزيون –

2. كيفية التواصل مع الأم لقضاء حاجاته :

الطعام : الكلام - الابتسامة – البكاء- يضرب نفسه – يضرب الاخرين –يضرب الأشياء – الإيماء -

النظافة : الكلام - الابتسامة – البكاء – يضرب نفسه – يضرب الاخرين –يضرب الأشياء الإيماء -

النوم : الكلام - الابتسامة - يضرب نفسه – يضرب الاخرين –يضرب الأشياء – البكاء – الإيماء -

اللعب : الكلام - الابتسامة – البكاء – يضرب نفسه – يضرب الاخرين –يضرب الأشياء الإيماء -

الغضب : الكلام - يضرب نفسه – يضرب الاخرين –يضرب الأشياء -البكاء – الإيماء –

3. التعرف على الشخص الغريب :

يضحك له -يتقرب منه – يبتعد عنه –يخاف منه –يرفض التواصل معه –

اللعب :

يلعب لوحده : بالألعاب كافة – بيديه مع بعضهما - الأصبع في الفم – بالأشياء الخاصة فقط ( ببرونة - الغطاء – المخدة - ..................... )

يلعب فقط مع : أمه - والده - أخوته

يلعب مع الآخرين : يأخذ الكرة ويعيدها - يأخذ الكرة دون أن يعيدها -يهتم بالألعاب التي يلعب بها الآخرين ( يترك ما في يده ويأخذ ما يلعب به الآخرين – لا يهتم إلا بالألعاب التي تقع أمامه ضمن مجال بصري وسمعي ( واسع - ضيق ) – الألعاب الجماعية – الألعاب الفردية

كيفية اللعب : يضع الألعاب في فمه - يقذف الألعاب على الأرض - فقط الألعاب التي تصدر اصواتا" – الكرة – الببرونة –

نوعية الألعاب : تناسب عمره - لا تناسب عمره ( اصغر – اكبر )

السلوك :

احيانا" – دائما" : يضرب نفسه – يضرب الآخرين –يضرب الأشياء –يبزق على الآخرين –يشتم – يعض – الضحك بدون سبب